モニタリング又は監査申込フォーム

下記の申込フォームを用いてモニタリング又は監査の実施を申請してください。

下記の申込事項は全て必須項目ですので漏れなくご記入下さい。
複数試験実施の場合、許可番号毎に申請ください。(まとめて申請不可)

モニタリング又は監査申込フォーム

モニタリング申込フォームの入力について【入力に関する注意事項】を必ずご確認の上お申し込みください。

必要事項を記入し、内容をご確認の上【送信する】ボタンをクリックしてください。

【注意事項】
メールフォームから申請をされると自動返信の確認メールが届きます。あらかじめ「contact@tokushima-clinresctr.com」からのメールを受信できるよう設定ください。
もし確認メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダなどをご確認ください。
※ この確認メールはフォーム入力内容の確認メールであり、「モニタリング又は監査を受け入れる旨」の連絡ではございません。

申請をされても、大学担当者より承認のメールが一週間経っても返信がない場合は、担当者までメールまたは電話にてご連絡ください。

    許可番号(第××××号)必須

    許可番号   

    Q1 治験薬コード名および治験依頼者名必須

    治験薬コード名 

    治験依頼者   

    Q2 申込者必須

    社名

    所属

    氏名

    TEL

    E-mail

    Q3 モニタリングまたは監査担当者必須

    1

    所属

    氏名

    2

    所属

    氏名

    3

    所属

    氏名

    ※3名以上の場合は、Q7特記事項へ4人目以降の所属・氏名を人数分ご入力ください。

    Q4 実施日時必須

    「実施日時」は、担当CRCと相談の後に決定した日時を記載下さい。

    1

    2

    3

    Q5 目的及び内容必須

    実施を予定しているモニタリング又は監査の実施項目をチェックして下さい。
    チェックにないものはその他に記載下さい。

    以下項目から必要な内容をすべてご選択ください。「その他」を選択された方は、内容をご入力ください。

    *治験薬温度管理記録に関しては施設情報より閲覧可能です。

    以下項目から必要な内容をすべてご選択ください。「その他」を選択された方は、内容をご入力ください。

    「その他」を選択された方は、内容をご入力ください。

    候補日に対して薬剤師の先生の対応が可能か了承を得ていますか?

    Q6 実施時立ち会い必須

    IRB議事録の閲覧希望がある場合、IRB議事録担当者の名称を記載ください。

    治験薬閲覧がある場合、治験薬管理薬剤師の名称を記載ください。

    1

    所属・職名

    氏名

    2

    所属・職名

    氏名

    3

    所属・職名

    氏名

    4

    所属・職名

    氏名

    ※4名以上の場合は、Q7特記事項へ5人目以降の所属・氏名を人数分ご入力ください。

    Q7 実施場所必須

    Q8 特記事項

    *モニタリング時間中、医師や治験薬担当薬剤師等とのアポイントメントがある際はお時間をご記載ください。

    治験事務局保管書類がある際は必須文書等閲覧申請も行ってください。

    必須文書等閲覧申込フォーム
    IRB議事概要